¿Se acabaron los seguros de gastos médicos mayores?

Desde el año pasado (2025) hemos vivido momentos muy complicados para todos los agentes y usuarios de seguros de gastos médicos mayores. Las tarifas han incrementado en algunas pólizas hasta un 80% de un año para otro, dejando a muchas personas (sobre todo adultos mayores) sin una protección de seguro médico en caso de que se presente una enfermedad o accidente.

Entre los afectados ha estado mi padre, quien en noviembre del año pasado decidió no continuar con su seguro de gastos médicos, el cual tenía pagando desde el año 2007, con todo y que él es diabético.

¿Mala decisión? ¿Se la está jugando? La realidad es que hasta ahora, gracias a Dios, no lo ha necesitado y él finalmente está consciente y de acuerdo en que, si requiriera algo más complejo, tendría que acudir a una institución pública. Esperamos, obviamente, que esto no suceda.

Pero ¿quién está realmente detrás de estos aumentos irrisorios?

Desde mi punto de vista como agente de seguros y usuario, siento que existen tres responsables directos y voy a explicar el porqué de cada uno. No van en orden de importancia; simplemente comienzo con el primero porque, finalmente, todos creen que es el único responsable.

Primer responsable: las compañías de seguros

Cuando mi padre contrató por primera vez su póliza de gastos médicos en 2007, se la vendí yo, y la misma le costaba $1,000 pesos mensuales. Estábamos asegurados tanto él como yo.

Sí, amigos: ¡$1,000 pesos al mes por los dos!

Hoy quisiéramos pagar eso por un seguro médico de un niño. Tomando en cuenta la inflación o el valor del dinero en el tiempo, es como si hoy pagara por esa póliza $2,207 pesos al mes.

El año pasado, antes de cancelar su póliza, la misma costaba $13,000 pesos mensuales solo por él; es decir, 13 veces más cara que en 2007 y casi seis veces más cara si tomáramos en cuenta el valor del dinero en el tiempo.

¿En qué pienso que las compañías de seguros tienen responsabilidad? La respuesta es: ¡en que no le calcularon bien!

No tomaron en cuenta que todos íbamos a ser más viejos, que la medicina iba a subir de precio y simplemente pensaron en mantener costos “bajos” durante muchos años para poder vender pólizas. De repente vieron que no les alcanzaba para pagar los siniestros con las reservas que habían hecho y entonces dijeron: “Tenemos que subir las pólizas YA o esto va a morir el año que viene”.

Y entonces comenzaron a aumentar las pólizas 15%, 20% y, recientemente, 50% y hasta 80%… algo ridículo.

Si me está leyendo algún actuario de una aseguradora, yo le pediría, no solo en nombre mío, sino en nombre de todos los asegurados de cualquier compañía, que por favor hagan bien sus cuentas y pongan los precios que realmente se necesitan tener para evitar incrementos del 50% de un año a otro, porque eso es insostenible para el 95% de las carteras mexicanas.

Hagan bien su trabajo, señores. Confiamos en ustedes. Nuestros futuros seguros de gastos médicos dependen mucho de que las aseguradoras tengan primas de seguros bien calculadas y siniestros bien manejados.

Segundo responsable: los médicos, hospitales y negocios relacionados con la salud

A mi mamá la operaron de apendicitis en mayo de este año en el mejor hospital privado de La Piedad, Michoacán, lugar donde ella radica. El costo de dicha hospitalización fue de $30,000 pesos, más honorarios médicos (no cobraron porque mis padres son médicos y entre ellos no se cobran).

En Guadalajara, en un hospital privado, la pura cuenta del hospital por el mismo padecimiento es de al menos el doble: $60,000 pesos. Y si te vas a un hospital de lujo, la cuenta puede ser cuatro veces mayor: $120,000 pesos por el puro hospital.

¡¿De dónde sale tanta diferencia!?

Entiendo que Guadalajara es más caro que La Piedad, Michoacán; que los hospitales tienen más tecnología, los cuartos son mejores y se invirtió más en el hospital… pero, de verdad, ¿cuatro veces más en un hospital de alta gama por una apendicitis?

No se diga maternidad o una cirugía de trauma y ortopedia, donde las cuentas rebasan fácilmente los $250,000 pesos hoy en día por cualquier cirugía de hombro o rodilla.

Un médico en La Piedad cobra por consulta aproximadamente $800 pesos; en Guadalajara cobran hasta $2,000 o más. Los puros honorarios de una cesárea rondan en promedio los $55,000 pesos para el ginecólogo y todo el equipo. Tener un bebé hoy en una ciudad grande cuesta casi lo mismo que un semestre del Tec de Monterrey ($140,000 pesos).

De seguir estos precios por parte de hospitales y médicos, los costos de los seguros no podrán estabilizarse nunca. Seguirán subiendo de precio un 15% o 20% anual, al menos, y dentro de unos 10 años muy probablemente dejarán de existir, pues solo los podrá pagar la gente muy rica.

Y ellos mismos dirán: “Pero ¿para qué pago un seguro de $500,000 pesos por mi familia de cuatro? Mejor, si me pasa algo, saco de mis propios recursos… No tiene ningún sentido pagar esas primas”.

Aquí el tema es que no hay una regulación para hospitales y médicos en cuanto a costos, y un hospital puede cobrar, si quiere, hasta 10 veces más por un medicamento que lo que cuesta en una farmacia por fuera, tan solo por el hecho de aplicarlo dentro del hospital.

Hasta la fecha en que se va a publicar este artículo, solamente se sabe de una iniciativa en la Cámara de Diputados que planea regular los costos de los seguros de gastos médicos y busca, a su vez, regular a hospitales y quitar el IVA en los seguros para mayores de 60 años.

Ojalá de verdad esta iniciativa sea buena y pase.

Tercer responsable: los usuarios y asegurados que hacen trampa

Desafortunadamente, por unos cuantos perdemos muchos. Este es un tema que también ha afectado a las aseguradoras desde hace años: el fraude.

Así es, estimado lector. Existen personas que se dedican a cometer fraude a las aseguradoras, encontrando huecos a través de los cuales obtener beneficios económicos.

Algunos de los fraudes que se sabe que se han cometido contra aseguradoras son: simulación de cirugías, suplantación de identidad a la hora de usar el seguro (es decir, el asegurado es Juan y se opera Pedro), reembolsos de cuentas y medicamentos inexistentes (el fraude consiste en ingresar facturas falsas para su pago), entre otros.

Otro de los fraudes, tal vez con menos dolo, pero sí existente, es mentir en la solicitud del seguro para que cubran una enfermedad ya existente.

Esto funciona así: al contratar la póliza de seguro, tú mientes sobre tu estado de salud y no declaras que padeces hipertensión. Dos años después tienes un evento del corazón derivado de la hipertensión y el seguro te lo cubre porque no tiene manera de demostrar que tú ya padecías hipertensión desde antes de contratar.

Esto es un costo para la compañía y para todos los que pagamos las pólizas desde hace años y no mentimos en las solicitudes, porque, en teoría, no te debieron haber cubierto debido a que ya tenías ese padecimiento preexistente.

Esta práctica es más común de lo que se cree, desafortunadamente, ya que los contratos de seguro son de buena fe. Es decir, si tienes menos de 55 años, normalmente no te hacen exámenes médicos para contratar; confían en lo que tú les digas en la solicitud. Y esto incrementa la siniestralidad y, por lo tanto, el costo para todos.

Nosotros, como usuarios de los seguros de gastos médicos, tenemos la obligación de declarar la verdad antes de contratar las pólizas y también tenemos la obligación de hacer buen uso de ellas, no cayendo en posibles fraudes pensando: “Al fin que las aseguradoras tienen mucho dinero”.

Porque, finalmente, no es que tengan mucho dinero. Ese dinero que dices ¡es de nosotros, los asegurados!

La función de la aseguradora es administrar nuestro dinero, cobrando las primas de acuerdo con la edad y pagando los siniestros de toda la mutualidad. La aseguradora es una gran administradora de recursos y obtiene ganancias por ello, ¡claro! Tú tampoco trabajas gratis, ¿o sí?

Entonces hay que dejar de pensar que es dinero de la aseguradora. Es dinero de nosotros. Si cometemos fraude, estamos atentando contra nosotros mismos.

Usemos bien nuestra póliza.

Conclusiones finales

El aumento desproporcionado en costos que han tenido los seguros de gastos médicos requiere de acciones prontas, principalmente por parte de aseguradoras, hospitales y médicos.

Nosotros, como usuarios, debemos poner de nuestra parte haciendo un buen uso de ellos, pero, de no llegar a un acuerdo, la industria de los seguros de gastos médicos está en riesgo de dejar de existir en México en los próximos 10 años, ya que, como comentaba al inicio de este artículo, muy pocas personas podrán pagar las primas tan costosas que se vienen si siguen aumentando de esta manera.

Ojalá que pronto podamos ver mayores regulaciones en costos en todas las áreas involucradas. Ya basta de querer hacerse ricos a costa de la salud de las personas.

La salud es un derecho del que todos debemos gozar y tener una buena atención médica a costos accesibles es algo que debería ser prioridad para nuestros gobernantes, aseguradoras, médicos y empresarios del ramo hospitalario.

Esperemos que muy pronto toda esta situación dé un giro positivo hacia el logro de este objetivo: atención médica privada de calidad a precios justos para todos, donde todos ganemos, usuarios y proveedores.

Contáctame si deseas una asesoría.

alfredo@cafefinanciero.mx